A dificuldade em engolir de uma paciente de 49 anos foi tratada como refluxo durante dois anos, apesar da ausência de alívio e de uma endoscopia normal. Uma segunda opinião médica detetou acalásia. A cirurgia deixou-a livre de sintomas.
Uma mulher de 49 anos recorreu a nós após dois anos de problemas centrados no peito e na garganta. Engolir tinha-se tornado difícil. Havia uma pressão constante atrás do esterno. E, à noite, ela trazia a comida de volta acima — uma regurgitação desagradável que lhe perturbava o sono. O diagnóstico que lhe tinha sido dado era o mais óbvio para sintomas como estes: DRGE, refluxo gastroesofágico. Foi-lhe prescrita uma dose elevada de um inibidor da bomba de protões (IBP), a medicação padrão para suprimir a acidez, e disseram-lhe para dar tempo ao tempo.
Doze meses mais tarde, a medicação não tinha feito nada. Os seus sintomas permaneciam inalterados. Uma gastroscopia — uma câmara introduzida para inspecionar o esófago e o estômago — tinha voltado completamente normal, o que todos consideraram reconfortante. Assim, o plano passou por reforçar o mesmo tratamento e confirmar que ela não tinha a bactéria H. pylori, a qual foi devidamente excluída.
Mas afastemo-nos um pouco para olhar para o panorama geral. Dois dos factos mais importantes do seu caso estavam a ser tratados como mero pano de fundo quando, na verdade, eram toda a história. O primeiro era que um ano inteiro de medicação forte para o refluxo não tinha produzido qualquer efeito, o que é uma forma estranha de um refluxo genuíno se comportar. O segundo era que o seu principal problema era a dificuldade em engolir, e a dificuldade em engolir não é propriamente um sintoma de refluxo. É um sintoma de alarme por direito próprio.
Se tem sido tratado para o refluxo mas a medicação simplesmente não funciona, e o seu verdadeiro problema é a dificuldade em fazer a comida descer, essa combinação merece um tipo diferente de investigação, e não apenas uma dose mais elevada.
A dificuldade em engolir que decorre da forma como o esófago se move, e não do ácido, tende a parecer distinta do refluxo comum:
- Dificuldade em engolir tanto líquidos como sólidos, em vez de a azia ser a queixa principal
- Uma sensação de comida presa atrás do esterno, necessitando frequentemente de água ou de certas manobras para a fazer descer
- Regurgitação de comida não digerida e insípida e de saliva, frequentemente à noite, em vez do sabor azedo e ácido do refluxo
- Pressão ou dor atrás do esterno durante ou após as refeições
- Comer de forma mais lenta ao longo do tempo e, por vezes, perder peso
- Ausência de resposta à medicação de supressão ácida para o refluxo, mesmo em doses elevadas
Esta última característica é a que fala mais alto. A medicação para a acidez trata a acidez. Se o problema não for o ácido, dose nenhuma o irá resolver.
O que a primeira opinião concluiu
A sua primeira avaliação veio da gastrenterologia, que diagnosticou DRGE e respondeu aumentando o IBP e eliminando a hipótese de H. pylori.
Para a maioria dos pacientes com sintomas de refluxo, um IBP é o primeiro passo correto, e o refluxo é suficientemente comum para que começar por aí seja sensato. A abordagem inicial não foi irrazoável.
A dificuldade residiu na forma como a gastroscopia normal foi interpretada. Um resultado normal parecia uma boa notícia, mas era a resposta a uma pergunta diferente daquela que os seus sintomas colocavam. Uma gastroscopia inspeciona a estrutura e o revestimento do esófago. Pode detetar inflamação, úlceras, estreitamentos e tumores. O que não faz é medir a forma como o esófago realmente se move, e um distúrbio do movimento pode deixar a estrutura com um aspeto perfeitamente normal, especialmente numa fase precoce. O exame normal não significava que não houvesse nada de errado. Significava que o exame realizado não conseguia ver o tipo de problema que ela tinha. Um resultado normal num exame errado não é o mesmo que um sinal de tranquilidade.
A segunda opinião
A paciente foi encaminhada para uma segunda opinião médica e, desta vez, a investigação correspondeu ao sintoma. Em vez de repetirem a endoscopia, testaram o funcionamento do seu esófago através de uma manometria esofágica — que mede a pressão e a coordenação dos músculos da deglutição — em conjunto com uma monitorização do pH (pHmetria).
O resultado foi claro e bastante diferente de um refluxo. Ela tinha acalásia, tipo II, um distúrbio de motilidade no qual a válvula muscular na parte inferior do esófago (o esfíncter esofágico inferior) não relaxa, enquanto o próprio esófago perde a capacidade de empurrar os alimentos para baixo. Como tal, os alimentos e os líquidos têm dificuldade em passar para o estômago, acumulando-se e retrocedendo. Isto explicava tudo: a dificuldade em engolir, a pressão, a regurgitação de comida não digerida à noite e a total indiferença à medicação para a acidez. Nunca tinha sido refluxo.
A acalásia tem um tratamento definitivo. A paciente foi submetida a uma miotomia de Heller laparoscópica, uma cirurgia minimamente invasiva que secciona cuidadosamente o músculo rígido dessa válvula inferior para que a comida possa voltar a passar livremente. Após a cirurgia, ficou livre de sintomas e deixou completamente a medicação.
Porque é que este caso é importante
A lição é precisa e fácil de reter.
Nem todos os problemas de deglutição são refluxo, e uma gastroscopia normal não exclui um distúrbio de motilidade. O exame responde a uma pergunta sobre a estrutura, não sobre o movimento.
Um exame apenas revela aquilo para o qual foi concebido detetar. Quando um resultado normal é lido como prova de que nada está errado, em vez de prova de que aquele exame específico não encontrou nada, a busca pode parar exatamente no lugar errado. Uma boa comunicação nos cuidados de saúde significa ser claro com o paciente sobre o que um exame pode e não pode ver, e tratar um ano de tratamento falhado como um sinal para reconsiderar o diagnóstico, em vez de o repetir. A sua dificuldade em engolir era o sintoma que apontava para o exame correto desde o início.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é uma sugestão de que o refluxo seja habitualmente mal diagnosticado, porque a DRGE é genuinamente comum e os IBP ajudam a grande maioria das pessoas que a têm. A acalásia é comparativamente rara, e nem todos os casos de refluxo necessitam de um estudo de motilidade. O ponto crucial e prático prende-se com o quadro específico que ela apresentava: dificuldade genuína em engolir, regurgitação de comida não digerida, uma endoscopia normal e nenhuma resposta a um ciclo completo de supressão ácida. Esta combinação é exatamente a que deve motivar um exame à motilidade do esófago, em vez de mais uma ronda do tratamento que já falhou.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- O seu principal problema é a dificuldade em engolir, e não apenas a azia, e a situação está a piorar
- Um ciclo completo de medicação para o refluxo não ajudou, e o plano é simplesmente tomar mais do mesmo
- A sua endoscopia foi normal, mas nenhum exame mediu a forma como o seu esófago realmente se move
- Regurgita comida não digerida, especialmente à noite, em vez de um ácido azedo
O que nos deixa a pergunta que este caso coloca a qualquer resultado de exame normal: o exame excluiu realmente o problema ou simplesmente falhou em procurar o tipo de problema que você tem?
Este é o género de impasse que a CW1 foi criada para resolver, ajudando os pacientes a garantir uma segunda opinião médica quando um tratamento continua a falhar, e fortalecendo a comunicação nos cuidados de saúde que distingue um resultado tranquilo de um exame errado.
Nota: este é um caso clínico isolado e não constitui conselho médico. A dificuldade persistente em engolir merece sempre uma avaliação imediata, e o passo seguinte correto é uma consulta detalhada com um gastrenterologista.
