Uma mulher de 71 anos entrou na nossa história quando já se preparava o fim da sua vida independente. Ao longo de cerca de dezoito meses, a sua mente tinha vindo a falhar, com a memória e o raciocínio a tornarem-se menos fiáveis. Além disso, sentia-se instável ao caminhar e começara a perder o controlo da bexiga. A conclusão retirada deste cenário foi a que as famílias mais temem: demência de Alzheimer. Os planos em torno desse diagnóstico já estavam em marcha, com a organização da mudança para um lar de idosos e a discussão de diretivas antecipadas de vontade. O seu futuro estava, silenciosamente, a fechar-se.
Contudo, importa olhar com atenção para o que ela realmente apresentava, pois os detalhes são aqui de enorme importância. O seu quadro clínico não era composto apenas pela perda de memória. Tratava-se de três fatores que surgiram em simultâneo: declínio cognitivo, perturbação da marcha e perda do controlo da bexiga. Esta combinação específica não é a assinatura típica do Alzheimer, no qual a memória tende a falhar primeiro e a marcha e a continência costumam ser preservadas até fases muito tardias. É, sim, o padrão clássico e bem conhecido de uma condição completamente diferente e tratável.
Se uma pessoa idosa for diagnosticada com demência, mas também apresentar dificuldades na marcha e no controlo da bexiga logo numa fase inicial, essa combinação justifica uma segunda análise, pois aponta para uma causa que, por vezes, pode ser revertida.
Estas três características em conjunto a tríade são o que os médicos são ensinados a reconhecer, e as diferenças face a uma demência comum são reveladoras:
- Uma alteração na marcha, frequentemente o primeiro sinal, com um caminhar lento, de base alargada, arrastando os pés e com a sensação de que estes estão colados ao chão
- Lentificação cognitiva, mais propriamente uma lentidão de raciocínio e de atenção do que a perda severa de memória a curto prazo típica do Alzheimer
- Urgência urinária que progride para incontinência, surgindo a par dos outros dois sintomas e não apenas na fase terminal da doença
- Um início relativamente gradual ao longo de meses, com os três problemas a avançar em simultâneo
- Tropeções ou quedas frequentes, motivados pelo problema da marcha e não apenas por episódios de confusão
Quando a marcha e a continência falham cedo, ao mesmo ritmo do raciocínio, o padrão clínico avisa explicitamente que esta pode não ser, de todo, uma demência padrão e irreversível.
O que concluiu a primeira opinião
A sua primeira avaliação foi realizada na especialidade de neurologia, que diagnosticou demência de Alzheimer e avançou no sentido da medicação e do acolhimento residencial.
O Alzheimer é, de longe, a causa mais comum de demência, e pensar nesta hipótese perante um doente idoso com declínio cognitivo é estatisticamente razoável. Na maioria das vezes, infelizmente, é a resposta correta.
A dificuldade reside no peso da decisão que se tomava com base nisso. Um diagnóstico de Alzheimer é, na verdade, uma porta de sentido único. Dá início ao planeamento da transferência para um lar e a conversas sobre o fim da vida precisamente porque se assume ser irreversível. Um diagnóstico que encerra o futuro desta forma acarreta a obrigação especial de haver certezas e de se terem excluído ativamente as condições tratáveis que o podem imitar. Os sintomas precoces na marcha e na bexiga eram exatamente o sinal de alerta que deveria ter motivado essa exclusão antes de se deixar a porta fechar.
A segunda opinião
A doente foi encaminhada para uma segunda opinião médica que combinou uma avaliação neuropsicológica com uma ressonância magnética (RM) craniana recente e atualizada, em vez de aceitar o diagnóstico existente como definitivo.
O exame de imagem reestruturou tudo. Revelou um sistema ventricular marcadamente aumentado — os espaços cheios de líquido no interior do cérebro sem os sulcos superficiais alargados que indicariam que o cérebro tinha encolhido. Por outras palavras, os ventrículos estavam grandes porque o líquido se estava a acumular e a exercer pressão para fora, e não porque o tecido cerebral tivesse atrofiado como acontece no Alzheimer. Isto apontava para hidrocefalia de pressão normal (HPN), uma condição na qual o líquido cefalorraquidiano se acumula no cérebro, produzindo exatamente a sua tríade de sintomas. Para confirmar, realizaram um teste de punção lombar (tap test), drenando uma pequena quantidade desse líquido e monitorizando se havia melhorias. O teste foi positivo, com uma melhoria visível das suas funções, o que constitui um forte indicador de que a cirurgia correta seria eficaz.
Essa cirurgia consistiu na colocação de uma derivação ventriculoperitoneal (shunt), um tubo fino implantado para drenar o excesso de líquido do cérebro. O resultado foi do género daqueles que esta série de casos visa destacar. A sua cognição recuperou significativamente, a marcha voltou ao normal e a continência foi restabelecida. Encontra-se novamente a viver de forma independente, na vida que já tinha sido arrumada em seu nome.
Porque é que este caso importa
A lição é uma das mais importantes de toda a medicina e uma das mais fáceis de esquecer.
A demência não é uma doença única e nem sempre é irreversível. Uma minoria significativa de casos esconde uma síndrome tratável, e a única forma de a encontrar é procurá-la efetivamente antes que o róulo seja aceite como definitivo.
A palavra demência carrega tanta finalidade que pode interromper a investigação no momento exato em que esta mais precisa de continuar. Uma comunicação honesta nos cuidados de saúde significa tratá-la como uma descrição de sintomas que ainda carece de uma causa, especialmente quando decisões que alteram a vida, como o internamento num lar, decorrem dela. A sua marcha e a sua bexiga não eram detalhes de fundo. Eram a pista, à vista de todos, de que o diagnóstico mais comum poderia ser o errado.
Uma palavra de equilíbrio
Isto merece ser dito de forma clara, porque o tema é doloroso. A maior parte das demências não é reversível. O Alzheimer e as outras demências comuns são reais e devastadoras, e este caso não constitui uma promessa de que tais diagnósticos possam, por norma, ser anulados, porque não podem. As causas reversíveis como a HPN são a minoria. Mas são precisamente a minoria que vale a pena excluir com rigor porque, quando uma é encontrada, a recompensa é a devolução de uma vida. O objetivo não é alimentar falsas esperanças. É a disciplina de excluir o tratável antes de aceitar o intratável.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- Um diagnóstico de demência surge acompanhado de dificuldades precoces na marcha e problemas na bexiga, e não apenas de perda de memória.
- Estão a ser planeados passos importantes e determinantes na vida do doente, como o internamento num lar, com base no diagnóstico.
- Não foi realizada recentemente uma ressonância magnética cerebral atualizada e uma avaliação cognitiva adequada.
- As causas tratáveis de declínio cognitivo não foram claramente excluídas.
O que nos deixa com a pergunta que este caso coloca perante qualquer diagnóstico persistente de demência: quando foi a última vez que parámos para procurar a síndrome tratável que se pode esconder por trás dele?
Este é precisamente o tipo de momento para o qual o CW1 foi criado: ajudar as famílias a obter uma segunda opinião médica antes que um rótulo irreversível feche um futuro, e reforçar a comunicação na saúde que mantém a investigação ativa até que a verdadeira causa seja encontrada.
Nota: este texto relata um caso clínico e não constitui aconselhamento médico, sendo que as demências reversíveis são invulgares. Se esta situação se assemelha à de um ente querido, o passo seguinte correto é uma conversa ponderada com um neurologista, idealmente num centro especializado.