En 57-årig man klagade över att synen svek honom med jämna mellanrum. På höger öga blev det mörkt eller grått i episoder, för att sedan komma tillbaka. Han hade huvudvärk, koncentrerad till tinningarna. Och det fanns ett tredje symtom, ett som låter obetydligt men visar sig vara allt annat än det: käken värkte när han tuggade, så att en måltid blev något han var tvungen att pausa mitt i.
Diagnosen han fick var TIA, en transitorisk ischemisk attack, en varningsstroke orsakad av åderförkalkning. Det är en allvarlig diagnos och en rimlig tanke hos en man i hans ålder med episodiskt synbortfall. Han sattes in på blodförtunnande och trombocythämmande behandling för att minska sin kardiovaskulära risk.
Men ett av hans tre symtom hörde inte alls hemma i den diagnosen, och det var just detta symtom som borde ha lett utredningen åt ett annat håll. Käksmärta vid tuggning är inget kännetecken för stroke eller åderförkalkningssjukdom. Det har en specifik, väletablerad betydelse, och det är det enskilt mest talande symtomet vid det tillstånd han faktiskt hade. Tillsammans med tinninghuvudvärk och synbortfall hos en man över femtio var hans symtombild nära nog en läroboksbeskrivning av något helt annat, något där tiden man har på sig att agera mäts inte i månader utan i dagar.
Om du får ny huvudvärk vid tinningarna, episoder av synbortfall och käken värker när du tuggar, är denna kombination ett akutfall. Den kräver läkarvård samma dag, inte en bokad tid.
Kännetecknen för detta tillstånd är värda att känna till just för att tidig identifiering är det som bevarar synen:
- Ny huvudvärk, oftast över den ena eller båda tinningarna, hos någon över femtio
- Käksmärta eller uttröttbarhet vid tuggning, som avtar när man slutar, vilket är den mest specifika ledtråden av alla
- Episoder av dimsyn, mörkare syn eller synbortfall, i ett öga eller båda, vilket kan vara kortvarigt till en början
- Ömhet i hårbotten, där det gör ont att kamma håret eller vila huvudet mot en kudde
- En öm, förtjockad eller pulslös tinningartär vid sidan av huvudet
- Feber, trötthet, viktnedgång eller värkande axlar och höfter, tecken på en inflammatorisk sjukdom
Synepisoderna är varningsskottet. De brukar föregå permanent synförlust, och när synen på ett öga väl har gått förlorad på grund av detta tillstånd kommer den inte tillbaka.
Vad den första bedömningen kom fram till
Hans första bedömning kom från neurologin, som ställde diagnosen TIA och behandlade för att minska den kardiovaskulära risken med blodförtunnande behandling.
Episodiskt synbortfall hos en 57-årig man kan verkligen vara en varningsstroke, och att snabbt behandla en misstänkt TIA är korrekt, viktig medicin. Att överväga den diagnosen var inte felet.
Felet låg i vad diagnosen uteslöt från blickfånget. När fallet väl ramades in som ett problem med tilltäppta blodkärl blev käksmärtan en detalj snarare än en signal, och den inflammatoriska möjligheten testades aldrig. De prover som skulle ha avgjort saken hör till de enklaste inom medicinen: två grundläggande blodmarkörer för inflammation, med svar inom några timmar. De togs aldrig. Under tiden fick han en behandling som inte gör någonting alls för den sjukdom han faktiskt hade, medan sjukdomen fortsatte att hota blodtillförseln till hans synnerv. Klockan tickade, och ingen hade satt igång den.
Second opinion
Han remitterades till en medicinsk second opinion, denna gång med neurologi och oftalmologi i samarbete, och svaret kom snabbt eftersom rätt frågor äntligen ställdes.
Hans inflammationsmarkörer var kraftigt avvikande, en SR på 115 och ett CRP på 68, värden som pekar på omfattande pågående inflammation någonstans i kroppen. En undersökning av ögonbotten följde, och sedan en akut biopsi av tinningartären, som bekräftade diagnosen.
Diagnosen var temporalisarterit, även kallad jättecellsarterit: en inflammation i medelstora och stora artärer, inklusive de som försörjer huvudet och, avgörande, synnerven. Den förklarade allt han hade. Tinninghuvudvärken, käksmärtan vid tuggning (musklerna svaltes på blod medan de arbetade), och synbortfallsepisoderna, som var synnervens sätt att varna för att dess egen blodtillförsel höll på att svikta.
Behandlingen är högdos kortikosteroider, och den sätts in omedelbart, ofta innan biopsisvaret kommer, eftersom väntan kostar syn. Han fick behandling, och synen bevarades. Utan den behandlingen var oåterkallelig blindhet möjlig inom några dagar.
Varför fallet är viktigt
Lärdomen här handlar om snabbhet och om nyfikenhet.
Behandlingsfönstret vid temporalisarterit är timmar till dagar. En snabb diagnos krävs, och den beror på att någon frågar om just det man inte förväntade sig att hitta.
De flesta fallen i den här serien handlar om månader av fel behandling, och second opinion hinner fram i tid eftersom sjukdomen var långsam. Det här fallet är annorlunda. Här var marginalen dagar, och skillnaden mellan ett gott utfall och permanent blindhet på ett eller båda ögonen var om någon kom att tänka på att skicka två billiga blodprover innan man slog sig till ro med den mer förväntade diagnosen. God kommunikation inom vården innebär att en patient tillfrågas om de symtom som inte passar in i arbetshypotesen, och får veta vilka farliga möjligheter som faktiskt har uteslutits snarare än helt enkelt inte övervägts.
En balanserad kommentar
Detta är inget påstående om att TIA ofta feldiagnostiseras, för TIA är vanligt, farligt och behandlas med rätta akut. Jättecellsarterit är betydligt ovanligare, och de flesta huvudvärkar, även hos personer över femtio, orsakas inte av den. Den smala, praktiska poängen rör en specifik kombination: ny tinninghuvudvärk, synsymtom och käksmärta vid tuggning hos en äldre vuxen. Den triaden borde utlösa inflammatoriska blodprover omedelbart, för priset för en fördröjning mäts i permanent syn.
Akut läkarvård, och där lämpligt en snabb medicinsk second opinion, är särskilt motiverad när:
- Du är över femtio och har ny huvudvärk, särskilt över tinningarna
- Käken värker eller tröttnar vid tuggning och lugnar sig när du slutar
- Du upplever någon episod av dimsyn, suddig syn eller synbortfall, hur kort den än är
- Din hårbotten är öm, eller tinningen känns öm, förtjockad eller strängliknande vid beröring
Vilket lämnar den fråga fallet gör akut: när symtomen inte alla passar in i den förväntade diagnosen, frågar vi om det symtom som inte hör hemma där, eller låter vi det försvinna in i en etikett?
Det är precis den typen av fall som CW1 finns till för, att hjälpa patienter få en snabb medicinsk second opinion när en diagnos lämnar symtom oförklarade, och att stärka den kommunikation inom vården som säkerställer att en farlig möjlighet utesluts snarare än helt enkelt förbises.
Notera: detta är ett enskilt fall och inte medicinsk rådgivning. Symtomen som beskrivs här utgör ett medicinskt akutfall. Om du har ny tinninghuvudvärk med synförändringar eller käksmärta vid tuggning, sök akut vård samma dag istället för att vänta på en tid eller en second opinion.