En 28-årig kvinna sökte vård hos oss för ett hjärta som gång på gång svikit henne utan förvarning. Från ingenstans, och ofta när hon var helt lugn, började det plötsligt rusa. Inte bara ett flimmer, utan ett bultande, skenande tempo som uppstod på ett ögonblick. Med det kom en våg av yrsel, och vid mer än ett tillfälle hade hon faktiskt svimmat. Episoderna var skrämmande, oförutsägbara och de började styra hur hon levde sitt liv.
Hon gjorde som de flesta gör. Hon gick till sin husläkare, som remitterade henne vidare till en internist. Slutsatsen de drog var bekant: panikattacker, ett ångestsyndrom. På ytan stämde det. En ung kvinna, plötsliga attacker av bultande hjärta, en våg av rädsla, en känsla av att något hemskt höll på att hända. Det är så en panikattack ser ut utifrån, och därför var det vad man kallade det.
Hon sattes in på ångstdämpande medicin och påbörjade psykoterapi. Åtta månader gick. Ingenting blev bättre.
Om en rusande hjärtverksamhet har tillskrivits stress eller ångest, men behandlingen för ångest helt enkelt inte fungerar, är den bristande överensstämmelsen i sig värd att lyssna på.
Det är här överlappningen blir farlig, eftersom symptomen på ett hjärtrytmproblem med snabb puls och symptomen på en panikattack kan se nästan identiska ut från patientens sida:
- En plötslig, bultande eller rusande hjärtklappning som uppstår utan någon uppenbar utlösande faktor
- En puls som känns alldeles för snabb, och som ibland startar och slutar lika abrupt som med en strömbrytare
- Yrsel eller matthetskänsla under episoderna
- Faktisk svimning eller nära svimning, vilket är ett viktigt varningstecken och ovanligt vid vanlig panik
- Andnöd eller flimmer i bröstet medan hjärtat rusar
- En våg av rädsla och panik, vilket kan vara kroppens naturliga reaktion på ett hjärta som plötsligt slår i 180 eller mer
Den sista punkten är fällan. Ett hjärtrytmproblem kan framkalla exakt samma känsla som panik, eftersom det förståeligt nog är skrämmande att inte kunna andas samtidigt som bröstet bultar. Rädslan är verklig. Den är bara en konsekvens av det rusande hjärtat, inte orsaken till det.
Vad den första bedömningen kom fram till
Den första bedömningen kom från psykiatrin och internmedicinen, och den landade i ett ångestsyndrom, med en plan att fortsätta och justera den psykofarmakologiska behandlingen.
Ångest är en verklig och vanlig diagnos, och hjärtklappning orsakad av ångest är genuint förekommande. Att ta till den förklaringen var inte orimligt vid ett första intryck.
Problemet var inte att man övervägde ångest. Problemet var att det blev det slutgiltiga svaret innan hjärtat hade undersökts helt. Det fanns två tysta varningsflaggor som man förbisåg. Den första var svimningen, vilket är ovanligt vid ren panik och som alltid borde leda till en noggrann kontroll av hjärtat. Det andra var det enkla faktum att åtta månader av korrekt ångestbehandling inte hade förändrat någonting, vilket är en stark ledtråd om att ångest inte var den underliggande mekanismen.
Den andra bedömningen
Till slut remitterades hon till en kardiologisk bedömning, och avgörande nog en som inkluderade en elektrofysiologisk studie en undersökning av hjärtats elektriska ledningssystem snarare än bara dess struktur.
Fyndet var definitivt. Hon hade Wolff-Parkinson-White-syndrom, förkortat WPW. Enkelt uttryckt hade hon fötts med en extra elektrisk ledningsbana i sitt hjärta, en biverkning som det normala ledningssystemet inte ska ha. Då och då fastnade den elektriska signalen i denna extra bana och bildade en sorts kortslutning, som snurrade runt, runt och drev upp hjärtat i en plötslig, mycket snabb rytm. Det var hennes rusande hjärta. Det var hennes yrsel. Det var det som hade gjort henne medvetslös. Inget av det satt i hennes huvud.
Bäst av allt var att problemet hade en exakt och varaktig lösning:
- Kateterablation, där en tunn, flexibel tråd leds upp till hjärtat genom ett blodkärl
- Den extra ledningsbanan lokaliseras under den elektrofysiologiska studien och neutraliseras sedan försiktigt, så att kortslutningen inte längre kan uppstå
- För WPW är detta ofta botande, snarare än bara ett sätt att hantera symptom
Hon genomgick ablationen. Sedan dess har hon varit helt symptomfri. Inga episoder med rusande hjärta. Inga svimningar. Ingen medicinering. Och, anmärkningsvärt nog, inga fler panikattacker, eftersom paniken bara hade varit hennes kropps reaktion på ett hjärta i kris.
Varför det här fallet är viktigt
Lärdomen här handlar om den ordning i vilken vi resonerar.
Ångest är en verklig diagnos, men det bör inte vara ett standardsvar när den grundläggande kardiologiska utredningen, ett EKG och en Holter-monitor, inte har utvärderats fullt ut först.
Ångest är vad läkare kallar en uteslutningsdiagnos. Den nås säkrast efter att de fysiska orsakerna som kan efterlikna den har uteslutits, inte före. I hennes fall är de enklaste, billigaste och minst invasiva testerna ett vilo-EKG och en 24-timmars Holter-registrering precis de verktyg som tenderar att avslöja WPW och liknande rytmproblem. När dessa inte har slutförts och tolkats korrekt är det en gissning klädd i en diagnos kläder att kalla problemet för ångest.
Det finns också ett mönster som är värt att nämna försiktigt. Särskilt unga kvinnors symptom tillskrivs oftare ångest eller stress innan hjärtat har undersökts ordentligt. Det är inte en anledning att misstro enskilda läkare, men det är en anledning för patienter att känna sig helt berättigade att be om att den fysiska utredningen slutförs.
Några balanserande ord
Detta är inte ett argument för att ångestdiagnoser generellt är felaktiga eller överanvända. De flesta hjärtklappningar är faktiskt godartade, och många beror verkligen på stress, och duktiga läkare tar ångest på allvar eftersom det orsakar verkligt lidande. Den specifika, praktiska poängen är denna: när ett hjärta rusar så pass mycket att det orsakar svimning, och när behandlingen mot ångest inte fungerar, förtjänar hjärtat självt en grundlig undersökning innan fallet avslutas.
En second opinion är särskilt värd att söka när:
- Fysiska symptom som hjärtklappning eller svimning tillskrivs ångest eller stress utan en fullständig kardiologisk utredning
- Du har fått höra att det är ångest, och ångestbehandlingen hjälper inte efter ett ärligt försök
- Du har svimmat eller nästan svimmat, vilket alltid motiverar en noggrann kontroll av hjärtat
- Din instinkt fortsätter att säga dig att något fysiskt förbises
Vilket är frågan som det här fallet lämnar oss med, och det är en rimlig fråga att ta med sig till varje läkarbesök: innan en uppsättning skrämmande fysiska symptom arkiveras under ångest, har någon faktiskt läst klart EKG:t?