Um homem de 51 anos veio ter connosco com um açúcar no sangue que não se deixava controlar. A sua HbA1c, a medida do açúcar médio no sangue nos meses recentes, estava em 8,1 por cento, e a glicemia em jejum era de 9,2. O diagnóstico era o óbvio para um homem na casa dos cinquenta: diabetes tipo 2. Começou a tomar metformina, o tratamento padrão de primeira linha. Quando isso não foi suficiente, acrescentaram-se mais medicamentos orais. Quando também esses não bastaram, passou para insulina. A cada etapa, a sua HbA1c mantinha-se teimosamente fora de controlo.
Visto de fora, isto parece um doente cuja diabetes era simplesmente difícil de gerir, ou talvez alguém com dificuldade em seguir o plano. Acontece, e é uma história comum. Mas convém olhar para o padrão em vez das etapas individuais, porque o padrão é a pista. Ele não respondeu à metformina. Não respondeu à terapêutica oral combinada. Continuou a deteriorar-se apesar do tratamento escalado, o que não é o curso habitual da diabetes tipo 2, em que estes medicamentos geralmente funcionam, pelo menos durante algum tempo. Um doente que falha ao longo de toda uma sequência de tratamentos está muitas vezes a dizer-nos que essa sequência foi pensada para outra doença.
Se a sua diabetes continua a escalar apesar do tratamento, e não tem excesso de peso ou não se enquadra no perfil habitual da tipo 2, vale a pena perguntar se o tipo de diabetes que tem chegou alguma vez a ser confirmado com um exame ao sangue.
A razão pela qual isto importa é que a diabetes tipo 2 é diagnosticada clinicamente, pela idade e pelas circunstâncias e pela aparência, e não por um teste que comprove o mecanismo. Certas características sugerem um tipo completamente diferente:
- Um doente que não tem excesso de peso, ou que apresenta pouco do quadro metabólico habitual
- Progressão rápida ao longo dos medicamentos orais, com cada um a falhar mais cedo do que o esperado
- Uma necessidade relativamente rápida de insulina, muitas vezes dentro de meses a poucos anos após o diagnóstico
- Historial pessoal ou familiar de doença autoimune, como doença da tiroide ou doença celíaca
- Perda de peso em vez de aumento de peso por volta da altura do diagnóstico
- Açúcar no sangue que se comporta de forma imprevisível, resistindo aos ajustes habituais
Nenhum destes elementos prova nada por si só. Em conjunto, e especialmente quando o tratamento continua a falhar, apontam para a necessidade de testar em vez de escalar.
O que a primeira opinião concluiu
A primeira avaliação veio do médico de família e da medicina interna, que diagnosticaram diabetes tipo 2 e foram escalando progressivamente a terapêutica, até à insulina.
Num homem de 51 anos com açúcar no sangue elevado, a diabetes tipo 2 é de longe o diagnóstico mais provável, e iniciar metformina é uma decisão correta, de acordo com as orientações clínicas. A suposição inicial era razoável.
O problema foi que essa suposição nunca foi revista quando as evidências começaram a contrariá-la. Cada falha de tratamento foi respondida com mais tratamento, em vez de uma pergunta sobre o diagnóstico. E, em diabetes, essa pergunta tem uma resposta definitiva disponível a baixo custo: dois exames ao sangue conseguem distinguir as formas autoimunes da tipo 2. Entretanto, ele esteve a tomar medicamentos dirigidos ao mecanismo errado, incluindo, na sequência habitual, fármacos que pressionam o pâncreas a produzir mais insulina. Se o pâncreas está a ser destruído em vez de simplesmente a funcionar abaixo do esperado, esses medicamentos não conseguem funcionar por muito tempo, e alguns comportam um risco real de hipoglicemia perigosa enquanto vão falhando.
A segunda opinião
Foi encaminhado para uma segunda opinião médica em diabetologia e endocrinologia, e os exames em falta foram finalmente feitos:
- Anticorpos anti-GAD, que deram positivos, mostrando que o seu sistema imunitário estava a atacar as suas próprias células produtoras de insulina
- Péptido C, uma medida de quanta insulina o seu corpo ainda produzia por si próprio, que estava baixo
O diagnóstico foi LADA, diabetes autoimune latente do adulto, por vezes chamada tipo 1,5. Trata-se de uma diabetes autoimune que começa na idade adulta e progride lentamente, o que explica precisamente porque é tão frequentemente confundida com a tipo 2. O doente tem a idade errada para a tipo 1 clássica, e o início é gradual em vez de dramático, pelo que a etiqueta fica colada enquanto o processo autoimune subjacente continua, silenciosamente, por baixo dela.
A correção foi imediata e prática. Passou para um regime de insulina adequado à sua condição real, e a metformina foi suspensa. O seu controlo tornou-se estável, e o risco de hipoglicemia associado ao tratamento com sulfonilureia desapareceu por completo. Não foi preciso nada de extraordinário. Bastou-lhe o tratamento que correspondia à sua doença.
Porque é que este caso importa
A lição é direta.
O tipo errado de diabetes recebe o tratamento errado. A LADA é sistematicamente subestimada, sobretudo em doentes sem excesso de peso.
A diabetes é muitas vezes descrita como uma única condição com um único plano de tratamento, mas o tipo determina o mecanismo, e o mecanismo determina o que vai funcionar. Tratar uma diabetes autoimune como se fosse metabólica significa perseguir o controlo com fármacos que nunca o iriam conseguir alcançar, expondo o doente a efeitos secundários sem qualquer benefício. Uma comunicação clara em saúde implica ser honesto quanto ao facto de um diagnóstico de tipo 2 ser, normalmente, uma suposição clínica e não um achado confirmado, e que, quando o tratamento continua a falhar, confirmar o tipo é o passo lógico seguinte, em vez de acrescentar mais um medicamento.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é uma sugestão de que a diabetes tipo 2 é frequentemente mal diagnosticada, porque a grande maioria dos adultos com diabetes tem, de facto, tipo 2, e a metformina com a escalada habitual funciona bem para a maioria deles. A LADA representa uma minoria da diabetes do adulto, e nem todos os doentes com controlo difícil a têm. O mau controlo tem, habitualmente, explicações mais comuns. O ponto prático e restrito é sobre a combinação: a falha repetida de tratamento num doente que não se enquadra no perfil típico de tipo 2 é exatamente a situação em que o teste de anticorpos e de péptido C tem lugar, porque a resposta muda todo o plano de tratamento.
Uma segunda opinião médica vale especialmente a pena procurar quando:
- O seu açúcar no sangue permanece descontrolado apesar da escalada do tratamento da diabetes
- Não tem excesso de peso, ou perdeu peso por volta da altura em que foi diagnosticado
- Precisou de insulina invulgarmente depressa após o diagnóstico
- Você ou a sua família têm outras condições autoimunes, como doença da tiroide
O que deixa a pergunta que este caso coloca com clareza: quando um tratamento continua a falhar, estamos a perguntar se temos o diagnóstico certo, ou estamos apenas a acrescentar o próximo medicamento da sequência?
É exatamente para casos como este que a CW1 existe, ajudando doentes a obter uma segunda opinião médica quando o tratamento continua a falhar, e apoiando a comunicação em saúde que distingue um diagnóstico presumido de um confirmado.
Nota: este é um caso isolado e não um conselho médico, e ninguém deve alterar ou interromper a medicação para a diabetes por conta própria. Se isto lhe soa familiar, o passo seguinte certo é uma conversa cuidada com um especialista em diabetes.