Um homem de 53 anos recorreu a nós com um joelho direito que lhe estava, lentamente, a fechar o mundo. A dor tinha-se intensificado ao longo de cerca de dois anos, nunca de forma dramática num único dia, mas sempre um pouco pior do que no anterior. Na altura em que procurou ajuda, a dor ditava o que ele podia e não podia fazer. A atividade doía, o esforço doía, e as coisas que costumava fazer sem pensar duas vezes tinham agora um preço.
Foi feita uma radiografia, que mostrou desgaste. Havia osteófitos, os pequenos bicos de papagaio que se formam em redor de uma articulação com a idade, e um estreitamento do espaço no lado interno do joelho, classificado como moderado. Com essas imagens em mãos, o caminho parecia óbvio, e foi marcada uma data para a substituição total do joelho.
Vale a pena analisar a radiografia com calma, porque é aí que se decide uma grande parte das cirurgias ao joelho, e onde muitas delas são decididas depressa demais. Uma radiografia a um joelho dorido mostra quase sempre alguma coisa, especialmente após os cinquenta anos. A verdade mais dura é que aquilo que a radiografia mostra e a intensidade da dor no joelho estão apenas vagamente relacionados.
Se lhe mostraram uma radiografia com cartilagem gasta e lhe disseram que precisa de um joelho novo, vale a pena saber que a imagem, por si só, raramente resolve a questão.
A artrose do joelho tende a manifestar-se num padrão mecânico reconhecível, e compreendê-lo ajuda a separar os joelhos que precisam de cirurgia daqueles que não precisam:
- Dor que piora com a atividade e a carga e alivia com o repouso, a assinatura do desgaste mecânico
- Dor no lado interno do joelho, correspondendo ao compartimento interno onde o estreitamento começa mais frequentemente
- Rigidez após estar sentado ou logo pela manhã que alivia poucos minutos após começar a mover-se
- Dificuldade com escadas, ajoelhar-se, agachar-se ou longas caminhadas, com uma amplitude decrescente de atividade confortável
- Sensação de ranger, estalidos ou bloqueio à medida que as superfícies articulares ficam rugosas
- Inchaço ocasional após uma utilização mais intensa
Estes sintomas são reais e merecem tratamento, mas descrevem um espectro, e a maioria dos pontos desse espectro não são cirúrgicos.
O que a radiografia realmente mostrou
As imagens dele colocaram-no no meio desse espectro, não no fim. As alterações foram classificadas como moderadas, não graves, com bicos de papagaio e estreitamento do compartimento interno, em vez de um joelho gasto até ao osso. Esta era uma articulação que mostrava os sinais comuns de uso e idade, e não uma que tivesse falhado estruturalmente.
Havia também a questão da idade. Aos 53 anos, era jovem para uma substituição do joelho, e esse facto acarreta um peso sobre o qual os doentes raramente são informados com clareza.
A primeira recomendação
A primeira opinião veio da ortopedia e avançou decisivamente para a cirurgia. Foi recomendada uma substituição total do joelho, e a operação foi agendada.
Quando uma radiografia mostra artrose e o doente tem dores reais, substituir a articulação pode parecer a solução ideal e permanente. Para um joelho em fase terminal, é genuinamente uma das cirurgias mais bem-sucedidas da medicina moderna.
Mas duas coisas não batiam certo com esse plano. A primeira era que a sua artrose era moderada e não terminal, e a artrose moderada responde frequentemente bem a tratamentos não cirúrgicos. A segunda era a parte que importa imenso para um homem da sua idade. Os implantes de joelho não duram para sempre. Normalmente duram cerca de quinze a vinte anos antes de se desgastarem, e um homem de 53 anos tem grandes probabilidades de sobreviver ao seu primeiro implante. Substituir um joelho cedo significa muitas vezes assinar o contrato para uma segunda cirurgia de revisão, mais difícil, mais tarde na vida, com resultados que são tipicamente piores do que os da primeira. Operar cedo demais não corre apenas o risco de ser desnecessário. Pode esgotar um recurso de que ele poderá precisar muito mais tarde.
A segunda opinião
Antes de avançar, procurou uma segunda opinião com especialistas em medicina desportiva e do joelho, e o plano deles foi tratar o joelho em vez de o substituir. Baseou-se em três medidas:
- Um programa estruturado de fisioterapia para fortalecer os músculos que apoiam e protegem a articulação
- Uma redução de peso direcionada de cerca de dez por cento, o que importa mais do que parece porque cada quilo perdido remove vários quilos de força sobre o joelho a cada passo
- Uma intervenção intra-articular, uma infiltração na articulação para acalmar os sintomas enquanto o fortalecimento e a perda de peso faziam efeito
A lógica era reduzir a carga e melhorar o suporte em redor de uma articulação que estava gasta mas não destruída, e dar a essa abordagem tempo real para funcionar antes de considerar algo irreversível.
Ele comprometeu-se com o plano. Após dezoito meses, estava funcionalmente sem dores, totalmente ativo e a viver sem qualquer implante no joelho.
Porque é que este caso importa
O princípio aqui é aquele a que esta série continua a regressar, porque continua a revelar-se verdadeiro em partes do corpo muito diferentes.
Um achado estrutural numa radiografia não exige automaticamente uma intervenção estrutural. A imagem mostra desgaste. Não prova, por si só, que a cirurgia é a única forma de viver sem dor.
A radiografia é sedutora precisamente por ser visível e concreta. Parece uma prova. Mas a cartilagem na película não é a história toda da dor e, para um joelho com artrose moderada, os músculos ao seu redor e a carga que passa por ele são muitas vezes onde reside a verdadeira alavanca. Tratar disso primeiro custa pouco e não arrisca quase nada, ao mesmo tempo que preserva a articulação nativa e, para um doente mais jovem, a vida útil limitada de qualquer implante futuro.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é um argumento contra a substituição do joelho, que transforma vidas em pessoas com artrose verdadeiramente terminal que esgotaram as outras opções. Alguns joelhos precisam genuinamente de substituição, e adiar demasiado tempo tem os seus próprios custos. A questão prende-se com a sequência e o timing, e não com a rejeição da cirurgia: para a artrose moderada, e especialmente num doente mais jovem, o tratamento conservador merece um ensaio real e empenhado antes de se agendar uma operação permanente.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião quando:
- Uma substituição articular é recomendada para artrose descrita como moderada em vez de grave ou terminal
- É relativamente jovem para a operação, e a vida útil do implante e uma futura revisão não foram discutidas
- Opções conservadoras como fisioterapia estruturada e perda de peso não foram genuinamente tentadas primeiro
- A decisão baseia-se fortemente numa radiografia, dando-se pouco peso à forma como o joelho realmente funciona
O que nos deixa a questão que este caso coloca diretamente, e é uma linha difícil de traçar: quem decide onde termina o "operar no momento certo" e começa o "operar desnecessariamente", e com base em que evidências?
Nota: este é um caso isolado e não um conselho médico. As decisões sobre o joelho são individuais, e o próximo passo correto é uma conversa cuidada com os seus próprios especialistas.