Um homem de 72 anos recorreu a nós sem fôlego. Não de forma súbita, mas ao longo de cerca de dezoito meses, o seu mundo tinha estado a encolher. Tarefas que antes não lhe custavam nada deixavam-no agora a arquejar. Caminhar, subir escadas, as distâncias comuns de um dia normal tinham-se tornado em negociações com os seus próprios pulmões e coração. A sua capacidade de esforço tinha diminuído tanto que a vida que ele reconhecia estava a fugir-lhe silenciosamente do alcance.
A causa era uma válvula. A válvula aórtica é a porta através da qual o coração empurra o sangue a cada batimento, e a dele tinha Tool endurecido e estreitado para uma fração do seu tamanho normal. A patologia chama-se estenose aórtica e, quando se torna grave e começa a produzir sintomas, é genuinamente perigosa. Um coração forçado a bombear contra uma porta quase fechada acaba por pagar o preço.
O que torna este problema valvular tão fácil de ignorar, e tão importante de reconhecer, é o facto de os seus sintomas iniciais parecerem um simples sinal de envelhecimento.
Se você ou um familiar mais velho estão a abrandar o ritmo e a atribuir isso à idade, vale a pena perguntar se o coração está a conseguir acompanhar.
Os sintomas de estenose aórtica grave tendem a desenvolver-se gradualmente e incluem:
- Falta de ar no esforço, que é geralmente o primeiro e mais comum sinal, surgindo ao caminhar, subir escadas ou em qualquer esforço
- Uma quebra constante na resistência, em que a distância ou atividade que consegue tolerar continua a diminuir mês pós mês
- Aperto ou pressão no peito durante o esforço, por vezes confundido com angina de peito comum
- Tonturas, vertigens ou sensação de desmaio, especialmente ao fazer esforços
- Episódios de desmaio, o que é um sinal de alerta particularmente grave
- Fadiga e uma perda geral de energia que se instalam silenciosamente ao longo de muitos meses
O perigo é que este padrão lento e gradual seja silenciosamente aceito como o custo do envelhecimento, quando na verdade aponta para um problema mecânico que muitas vezes pode ser reparado.
O que os exames mostraram
O seu ecocardiograma confirmou o pior cenário do espetro. A abertura da válvula media 0,7 centímetros quadrados, face a uma área normal várias vezes maior, e a pressão que o coração tinha de gerar para forçar a passagem do sangue estava gravemente elevada. Tratava-se de uma estenose aórtica grave e sintomática, do tipo que não melhora por si só e que encurta a vida a partir do momento em que os sintomas surgem.
A complicação era tudo o que envolvia a válvula. Ele também sofria de DPOC moderada, já tinha sofrido um acidente vascular cerebral (AVC) isquémico e apresentava uma pontuação elevada nos índices de fragilidade, o que significava que o seu corpo tinha menos reservas para suportar uma agressão major. Quando o seu risco para uma cirurgia convencional de coração aberto foi formalmente calculado, situou-se nos 8,4%, um valor suficientemente elevado para fazer qualquer cirurgião hesitar seriamente.
A primeira recomendação
A primeira opinião veio de um centro regional de cirurgia cardíaca e foi honesta dentro do seu âmbito de atuação. A substituição cirúrgica aberta da válvula, conhecida como SAVR, comporta um risco real de morte na mesa de operações ou de nunca recuperar totalmente, e para este homem em particular esse risco foi considerado proibitivo. Assim, a cirurgia não foi recomendada. Em vez disso, a conversa orientou-se para a medicação e otimização paliativa, que é a linguagem cuidadosa e compassiva para gerir o declínio em vez de o reverter.
Perante uma operação de tórax aberto num homem frágil de 72 anos com doença pulmonar e um AVC prévio, classificar o risco como demasiado elevado não foi cobardia. Foi uma avaliação precisa daquela operação específica.
E a história poderia facilmente ter terminado ali. Tinham-lhe dito, na prática, que o seu coração estava demasiado doente para ser reparado e que o plano realista era o conforto em vez da cura. Muitos doentes na sua posição aceitam exatamente isto e o tempo acaba por se esgotar silenciosamente.
A segunda opinião
Antes de se conformar com isso, foi encaminhado para um centro cardíaco especializado para uma segunda opinião, e a diferença não foi apenas um médico diferente. Foi uma forma diferente de decidir.
Em vez de um cirurgião tomar uma decisão isolada, o seu caso foi apresentado a uma Equipa Cardiovascular (Heart Team) multidisciplinar formal, trazendo várias perspetivas para a mesma mesa:
- Cardiologia de intervenção, que poderia oferecer tratamentos que não requerem a abertura do tórax
- Cirurgia cardíaca, para ponderar honestamente as opções cirúrgicas a par das alternativas
- Geriatria, para avaliar adequadamente a sua fragilidade e julgar o que ele conseguiria realisticamente tolerar
A conclusão deles foi que ele não era de todo intratável. Estava simplesmente desadequado àquela operação específica. A equipa optou por uma TAVI transfemoral, uma implantação de válvula aórtica por cateter, na qual uma nova válvula é introduzida através de uma artéria na virilha e fixada no interior da antiga, sem cirurgia de tórax aberto e sem necessidade de parar o coração. É uma técnica desenvolvida precisamente para doentes que a cirurgia tradicional consideraria de risco demasiado elevado.
O procedimento decorreu sem complicações. Seis meses mais tarde, os seus sintomas tinham praticamente desaparecido, sendo classificado como classe I da NYHA, o nível reservado para pessoas sem qualquer limitação. Vive novamente de forma independente e faz uma caminhada todos os dias.
Porque é que este caso é importante
A lição aqui é a mais difícil das três, porque o primeiro centro não estava errado em nada do que realmente disse.
"Risco demasiado elevado para operar" era uma afirmação verdadeira sobre uma operação numa instituição. Nunca foi uma afirmação verdadeira sobre as opções do doente no seu todo.
A sua prognose, descobriu-se, dependia menos do seu coração do que do edifício onde se encontrava sentado. Um centro cujo principal recurso era a cirurgia aberta atingiu o limite do que podia oferecer com segurança e parou. Um centro com uma Equipa Cardiovascular completa e acesso a técnicas por cateter viu o mesmo homem frágil e viu um problema tratável. O veredicto mudou não porque a medicina mudou, mas porque as capacidades do local mudaram.
Uma palavra de equilíbrio
Nada disto significa que o primeiro centro tenha falhado por negligência. Era correto que a cirurgia aberta era demasiado perigosa para ele, e dizê-lo claramente foi boa medicina. A lacuna foi mais estreita e estrutural do que a culpa permite admitir: o centro apenas podia oferecer o que conseguia fazer, e não o encaminhou para um local que pudesse fazer mais.
Vale especialmente la pena procurar uma segunda opinião quando:
- A si ou a um familiar é dito que uma patologia é demasiado arriscada para ser tratada, ou que resta apenas o tratamento paliativo
- A recomendação provém de um centro mais pequeno ou de uma única especialidade, em vez de uma equipa multidisciplinar
- Um diagnóstico grave e tratável está a ser gerido apenas com medicação, sem que as opções cirúrgicas ou de intervenção sejam exploradas
- O seu instinto diz-lhe que deveria haver mais opções disponíveis do que aquelas que lhe foram oferecidas
O que nos deixa a questão que este caso impõe a todos nós, e que é desconfortável: quando o "risco demasiado elevado" é por vezes um veredicto sobre uma instituição e não sobre um doente, de quem é a função de garantir que essa segunda oportunidade seja sequer oferecida?