Um homem de 67 anos recorreu a nós carregando uma palavra que muda tudo no momento em que é pronunciada: cancro. Não tinha nenhuma história dramática para contar. Sentia-se bem. Não tivera dores, nem qualquer sinal óbvio de que algo estava errado. O que o trouxe a esta situação foi um número, um teste de sangue de rotina ao PSA que tinha subido ligeiramente, motivando uma biópsia à próstata. A biópsia deu positivo e, a partir desse momento, ele passou a ser um homem com cancro da próstata e uma data de cirurgia marcada.
Vale a pena fazer uma pausa para notar quão silenciosamente este tipo de diagnóstico costuma chegar, porque molda tudo o que se segue. A maioria dos cancros da próstata de baixo risco não causa qualquer sintoma. Não se manifesta. É descoberto, não sentido, o que significa que muitos homens passam de se sentir perfeitamente saudáveis a ser doentes oncológicos com base num resultado laboratorial e numa amostra de tecido.
Se lhe acabaram de dizer que tem cancro da próstata e se sente perfeitamente bem, essa contradição não é um erro. É uma das características definidoras da doença e importa para o que decidir a seguir.
Vale a pena compreender algumas coisas sobre este diagnóstico antes de tomar qualquer decisão:
- O cancro da próstata precoce é habitualmente silencioso, não produzindo quaisquer sintomas nas suas formas de baixo risco
- É tipicamente descoberto através de uma subida nos níveis de PSA no sangue e não pela forma como o homem se sente
- Os sintomas urinários, quando existem, muitas vezes não estão relacionados, sendo causados por uma hiperplasia benigna da próstata e não pelo cancro
- Nem todos os cancros da próstata se comportam da mesma forma, e o grau importa enormemente
- Os principais riscos para muitos homens vêm do tratamento, incluindo incontinência duradoura e disfunção erétil, e não do próprio cancro
Esse último ponto é aquele que mais vezes se perde na pressa que se segue à palavra cancro.
O que a biópsia realmente mostrou
Os resultados dele colocaram-no firmemente na categoria de risco mais baixo. O cancro foi classificado como Gleason 6, o que corresponde ao grupo de grau 1 da ISUP, o grau menos agressivo que é rotineiramente diagnosticado. Estava clinicamente localizado, confinado à próstata, e não havia sinais de crescimento através da cápsula ou de disseminação para além dela. Por outras palavras, esta era a versão mais lenta e contida da doença, o tipo que em muitos homens nunca chega a causar danos durante a vida.
A primeira recomendação
A primeira opinião veio da urologia e foi decisiva. Foi recomendada cirurgia, e uma data para uma prostatectomia radical, a remoção completa da próstata, já estava a ser planeada.
Quando um doente ouve a palavra "cancro", o instinto de o remover completamente é poderoso, partilhado tanto por doentes como por médicos. Extirpá-lo parece ser a resposta segura e definitiva.
Mas há um custo oculto nesse instinto, e não é pequeno. A prostatectomia radical é uma cirurgia major e, mesmo em mãos experientes, acarreta riscos reais de incontinência urinária duradoura e disfunção erétil. Para um cancro tão lento e tão contido, a operação pode causar mais danos na vida quotidiana de um homem do que a própria doença alguma vez causaria. Ele estava prestes a trocar um tumor silencioso e de baixo risco por dois efeitos secundários que sentiria todos os dias.
A segunda opinião
Antes de avançar para a cirurgia, procurou uma segunda opinião na uro-oncologia, e a recomendação foi surpreendentemente diferente. Em vez de operar, o conselho foi a vigilância ativa, em conformidade com a diretriz clínica alemã S3, que apoia explicitamente esta abordagem para doenças de baixo risco.
A expressão vigilância ativa é fácil de interpretar mal, pelo que vale a pena clarificar o que é e o que não é:
- Não é ignorar o cancro ou não fazer nada
- Significa vigiá-lo de perto e deliberadamente, com análises de sangue regulares ao PSA
- Inclui a repetição de biópsias ao longo do tempo para verificar se o cancro não mudou de características
- Mantém todas as opções de tratamento totalmente abertas, prontas para agir ao menor sinal de progressão
Toda a lógica baseia-se em não precisar de tratar hoje um cancro lento e contido se puder intercetar com segurança qualquer alteração amanhã. O tratamento fica de reserva, em vez de ser abandonado.
Ele escolheu a vigilância. Cinco anos mais tarde, não teve progressão, nem tratamento, nem incontinência e nem disfunção erétil. O cancro continua a ser monitorizado e nunca chegou a precisar de bisturi.
Porque é que este caso importa
A lição aqui contraria um instinto profundo, e é exatamente por isso que é tão importante.
O cancro da próstata de baixo risco é amplamente considerado um dos diagnósticos mais sobretratados em toda a oncologia. O perigo não é apenas o cancro. É também o dano de tratar um cancro que nunca o iria prejudicar.
A palavra cancro acarreta tanto peso que pode curtar o pensamento ponderado. Empurra toda a gente para a ação, porque fazer algo parece responsável e monitorizar parece passivo. Mas para doenças genuinamente de baixo risco, as diretrizes mudaram precisamente porque os dados mostraram que o tratamento agressivo muitas vezes deixava os homens em pior estado, sobrecarregados com efeitos secundários permanentes devido a um tumor que representava pouca ameaça real. A cautela oncológica, levada longe demais, pode por si só tornar-se uma fonte de danos.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é uma mensagem de que o cancro da próstata é inofensivo ou que a cirurgia está errada. Cancros da próstata de grau mais elevado e mais avançados são graves e exigem absolutamente um tratamento decisivo, e a cirurgia salva vidas nesses casos. A vigilância ativa também exige disciplina, com um doente que compareça realmente às consultas de monitorização, e não é o caminho certo para todos.Alguns cancros de baixo grau progridem, razão pela qual a vigilância é ativa e não passiva.O ponto é mais restrito e mais humano: um diagnóstico de baixo risco merece uma conversa genuína sobre se o tratamento é necessário agora, em vez de uma marcha automática para a sala de operações.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião quando:
- Foi-lhe recomendada uma cirurgia oncológica major para um tumor descrito como de baixo risco, baixo grau ou localizado
- A vigilância ativa ou opções menos invasivas não foram claramente discutidas consigo
- Os efeitos secundários do tratamento podem afetar gravemente a sua vida quotidiana e deseja pesá-los adequadamente
- Se sente pressionado para uma data de cirurgia antes de ter compreendido toda a gama de opções disponíveis
O que nos deixa a questão que este caso coloca a todos nós, e é uma pergunta genuinamente difícil: quando é que o instinto seguro e cauteloso de remover um cancro deixa de proteger o doente e passa, em vez disso, a prejudicá-lo?
Nota: as decisões de tratamento do cancro da próstata são altamente individuais, e este é um caso isolado e não um conselho médico. Se isto ecoa com a sua própria situação, o próximo passo correto é uma conversa cuidada com os seus próprios especialistas.