Um homem de 38 anos com um ombro direito que doía há seis meses. A dor acordava-o durante a noite, sintoma que qualquer pessoa com um ombro problemático reconhece como o mais desgastante, e já não conseguia levantar o braço lateralmente de forma adequada. Foi pedida uma ressonância magnética, que encontrou algo concreto: uma rutura parcial do tendão supraespinhoso, um dos tendões da coifa dos rotadores, envolvendo cerca de 40 por cento da sua espessura.
Havia agora uma palavra no relatório do exame que muda a forma como toda a gente na sala pensa. Rutura. Soa a um dano que tem de ser reparado, como um rasgão num tecido que só vai piorar se for ignorado. Foi recomendada cirurgia, e marcou-se uma data para uma reconstrução artroscópica.
Mas uma rutura parcial não é um rasgão num tecido, e esta é a parte que raramente é explicada com clareza aos doentes. Sessenta por cento desse tendão continuava intacto e a funcionar. O ombro não é mantido unido por um único tendão, mas por um grupo de tendões, apoiados pelos músculos que posicionam e estabilizam a omoplata por trás. Um tendão parcialmente rasgado consegue muitas vezes continuar a desempenhar a sua função, sobretudo se o resto do sistema à sua volta for treinado para compensar a falha. O exame descreve o tecido. Não descreve aquilo de que o ombro é capaz.
Se um exame encontrou uma rutura parcial e foi proposta cirurgia, vale a pena perguntar se já foi tentado um programa adequado de fisioterapia primeiro, porque estrutura e função não são a mesma coisa.
Compreender este tipo de dor no ombro ajuda a decidir o que fazer:
- Dor na parte externa do braço, e não profunda dentro da articulação, geralmente pior ao alcançar ou levantar objetos
- Dor noturna, sobretudo ao deitar-se sobre o lado afetado, característica dos problemas na coifa dos rotadores
- Dificuldade em levantar o braço lateralmente ou acima da cabeça, com um arco doloroso a meio do movimento
- Fraqueza em movimentos específicos, em vez de uma fraqueza generalizada em todo o braço
- Dor ao levar o braço para trás das costas, como ao apertar um cinto de segurança ou uma alça de soutien
- Início gradual ao longo de meses, sem uma lesão única e dramática
O que mais importa é a distinção entre um ombro que não consegue mover-se porque o tendão falhou por completo, e um que dói e está inibido mas continua funcional. O segundo caso recupera muitas vezes sem cirurgia.
O que concluiu a primeira opinião
A primeira avaliação veio da cirurgia do ombro, que estabeleceu uma indicação cirúrgica e marcou o procedimento.
Uma rutura da coifa dos rotadores num exame, num doente com dor real e mobilidade limitada, é uma razão reconhecida para considerar cirurgia, e para o tipo certo de rutura a cirurgia funciona bem.
A dificuldade está no salto entre o achado e a operação. As ruturas parciais são comuns, e são também frequentemente encontradas em pessoas sem qualquer dor no ombro, sobretudo à medida que os tendões envelhecem. Isto significa que a presença de uma rutura parcial numa ressonância magnética não prova, por si só, que a rutura é a causa da dor, nem que a reparação é a única forma de recuperar a função do ombro. Para este tipo de rutura parcial, a reabilitação estruturada é amplamente considerada um primeiro passo razoável, e não tinha sido tentada. Marcar a operação primeiro significou escolher a opção irreversível antes de a opção reversível ter tido uma oportunidade.
A segunda opinião
Procurou uma segunda opinião médica em medicina desportiva e junto de um especialista do ombro, e a recomendação não foi uma cirurgia mais pequena. Foi uma estratégia completamente diferente: quatro meses de fisioterapia estruturada, assente sobretudo em duas coisas.
- Fortalecimento excêntrico, uma forma específica de carregar o tendão enquanto este se alonga de forma controlada, bem estabelecida para aumentar a capacidade e a tolerância do tendão
- Estabilização escapular, treino dos músculos que controlam a omoplata, para que todo o mecanismo do ombro se mova corretamente e a coifa não fique sobrecarregada
Isto não é repouso, nem é um tratamento passivo. É uma sobrecarga progressiva e deliberada ao longo de meses, e exige empenho do doente, razão pela qual é por vezes desvalorizada como a opção mais fácil, quando na realidade é a mais difícil de cumprir até ao fim.
Ele completou o programa. Ao fim de quatro meses tinha função total do ombro e nenhum sintoma. Nunca chegou a ser operado.
A parte mais interessante é o que não aconteceu. A rutura parcial continua lá. Nunca foi reparada. O seu ombro funciona e não dói, com a mesma rutura no mesmo tendão que tinha justificado a marcação da cirurgia. A rutura não tinha sido o problema da forma como todos assumiram.
Porque é que este caso importa
A lição é uma a que esta série volta repetidamente, vinda de direções diferentes.
Uma rutura parcial não significa automaticamente uma cirurgia. Estrutura e função não são a mesma coisa, e um doente não opera o relatório da ressonância magnética.
Uma imagem dá-nos algo visível e definitivo, e isso faz com que pareça uma prova. Mas o que um doente realmente quer é um ombro que funcione sem dor, e esse resultado depende de todo o sistema, músculos, controlo e tolerância à carga, e não apenas do estado de um tendão numa imagem. Uma comunicação honesta em saúde significa explicar que um achado numa imagem não é automaticamente a causa dos sintomas, e que uma opção reversível merece uma verdadeira oportunidade antes de se marcar uma opção irreversível.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não é um argumento contra a cirurgia à coifa dos rotadores. Ruturas completas, sobretudo as traumáticas em pessoas jovens e ativas, precisam muitas vezes de ser reparadas, e adiar pode tornar o tendão mais difícil de reparar mais tarde. Algumas ruturas parciais não respondem ao tratamento conservador e acabam por ir para cirurgia, o que é um resultado perfeitamente bom e não quatro meses desperdiçados. O ponto prático e específico está na sequência: perante uma rutura parcial com um ombro funcional, a reabilitação estruturada merece uma oportunidade real primeiro, porque se resultar, nada se perdeu, e se não resultar, a cirurgia continua disponível.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- É recomendada cirurgia para uma rutura parcial sem que tenha sido tentado um programa estruturado de reabilitação
- O plano assenta sobretudo no relatório do exame e não em como o ombro realmente funciona
- Não lhe foi explicado em que consistiria a opção não cirúrgica, nem quanto tempo demoraria
- Lhe é oferecida rapidamente uma data para cirurgia, antes de o tratamento conservador ter tido uma oportunidade justa
O que deixa a pergunta que este caso coloca a todo o exame que encontra algo: estamos a tratar a imagem, ou estamos a tratar o doente?
É exatamente este tipo de decisão que a CW1 existe para apoiar, ajudando doentes a obter uma segunda opinião médica antes de se comprometerem com uma operação, e reforçando a comunicação em saúde que separa um achado num exame da verdadeira origem de um problema.
Nota: este é um caso isolado e não um conselho médico. As decisões sobre o ombro são individuais, e o passo seguinte certo é uma conversa cuidada com os seus próprios especialistas.