Uma mulher de 37 anos recorreu a nós com dores de cabeça que estavam a tomar conta da sua vida. Eram intensas, recorrentes e vinham acompanhadas por dois sintomas que as tornavam assustadoras: distúrbios na visão e uma estranha qualidade pulsátil — uma sensação rítmica de algo a latejar ao compasso dos seus batimentos cardíacos. Tinha sido diagnosticada com enxaqueca com aura, uma primeira hipótese razoável para uma mulher jovem com dores de cabeça fortes e sintomas visuais. Foram-lhe receitados triptanos e iniciou medicação preventiva; quando estes não conseguiram controlar a situação, o plano passou por intensificar o tratamento.
Contudo, dois dos seus sintomas não se enquadravam confortavelmente num diagnóstico de enxaqueca, e eram precisamente esses que mereciam uma atenção mais rigorosa. A qualidade rítmica e pulsátil que descrevia não é uma característica típica da enxaqueca. Os seus sintomas visuais também não se comportavam como a clássica aura da enxaqueca. Juntos, sugeriam que o verdadeiro problema poderia ser a pressão dentro do crânio, e não o mecanismo cerebral da enxaqueca. E essa distinção não era meramente académica, pois um destes diagnósticos corre contra o tempo.
Se as dores de cabeça intensas forem acompanhadas por alterações visuais e um zumbido rítmico nos ouvidos, e o tratamento para a enxaqueca não estiver a funcionar, vale a pena perguntar se a pressão dentro da cabeça foi efetivamente verificada, uma vez que algumas causas podem ameaçar silenciosamente a visão.
Um conjunto específico de características deve fazer qualquer pessoa hesitar antes de se contentar com o diagnóstico de enxaqueca, pois aponta para um aumento da pressão intracraniana:
- Um som rítmico, semelhante a um sopro ou pulsação nos ouvidos, que bate ao compasso do coração, conhecido como acufeno pulsátil (ou tinnitus pulsátil)
- Breves desvanecimentos ou perdas de visão que duram segundos, frequentemente ao inclinar-se, ao fazer esforços ou ao levantar-se
- Dor de cabeça que piora de manhã, ao deitar-se na horizontal, ou ao tossir e fazer esforços
- Visão turva ou dupla que não apresenta o padrão progressivo e cintilante da aura típica da enxaqueca
- Sintomas numa mulher jovem, frequentemente com ganho de peso recente, o grupo no qual esta condição é mais comum
- Uma resposta fraca ao tratamento padrão para a enxaqueca, apesar da intensificação da terapêutica
O ponto mais importante de todos é invisível para o doente. Esta condição produz um inchaço visível no fundo do olho, e detetá-lo requer apenas um breve exame.
O que concluiu a primeira opinião
A sua primeira avaliação foi feita na especialidade de neurologia, que diagnosticou enxaqueca e avançou para a intensificação do tratamento com um anticorpo anti-CGRP, uma das terapêuticas modernas e altamente eficazes para a enxaqueca.
Para uma enxaqueca genuína que não responde aos tratamentos, progredir para um anticorpo anti-CGRP é um excelente cuidado de saúde baseado em evidências. O tratamento em si não era o problema.
O problema foi o que se saltou pelo caminho. Antes de se recorrer a um fármaco sofisticado para a enxaqueca, o passo mais simples e revelador não tinha sido dado: observar o fundo dos olhos. A intensificação da terapêutica respondeu à pergunta "como tratamos esta enxaqueca de forma mais agressiva?", deixando por fazer a pergunta mais importante: "será isto realmente uma enxaqueca?". E, no caso dela, a pergunta que ficou por fazer era a que tinha um prazo limite associado, pois a pressão elevada não tratada danifica progressivamente o nervo ótico, e esse dano torna-se permanente.
A segunda opinião
A doente foi encaminhada para um centro hospitalar terciário de neurologia para obter uma segunda opinião médica, e os passos decisivos foram surpreendentemente básicos. Realizaram uma fundoscopia, examinando simplesmente os discos óticos no fundo de cada olho. Em ambos os lados encontraram papiledema, o inchaço característico provocado pela pressão elevada exercida sobre os nervos óticos. Para confirmar, mediram diretamente a pressão do líquido cefalorraquidiano, que se encontrava elevada.
O diagnóstico foi hipertensão intracraniana idiopática (HII), uma condição na qual a pressão do líquido em redor do cérebro aumenta sem a presença de um tumor ou de outra causa óbvia. Isto explicava tudo o que ela sentia: as dores de cabeça que pioravam com as alterações de pressão, os obscurecimentos visuais e o som pulsátil nos ouvidos. Nunca tinha sido uma enxaqueca.
O tratamento consistiu num medicamento chamado acetazolamida, que reduz a produção desse líquido e faz baixar a pressão. Em seis semanas, ficou livre de sintomas. Mais importante ainda, como o problema foi detetado a tempo, evitou-se a ameaça de danos nos nervos óticos. A sua visão foi salva por um exame que demora um par de minutos e por um diagnóstico feito antes que a janela de oportunidade se fechasse.
Porque é que este caso importa
A lição aqui traz uma urgência que o corpo normalmente não nos dá.
Nem todas as dores de cabeça são enxaquecas e, com esta condição específica, o tempo disponível para evitar a perda permanente de visão é limitado. Um diagnóstico cujo tratamento é intensificado em vez de ser questionado pode fazer com que essa janela se feche silenciosamente.
A maioria das lições na medicina tolera um atraso. Esta não tolera, e é exatamente por isso que um exame simples importa tanto. Recorrer a um tratamento avançado pode parecer um sinal de rigor, mas não substitui a confirmação prévia do diagnóstico, especialmente quando uma observação ocular de dois minutos pode revelar uma causa que ameaça a visão. Uma comunicação clara nos cuidados de saúde significa que um doente com sinais de alerta deve ser informado sobre o que está a ser excluído e o que não está, em vez de ser conduzido diretamente na escala de tratamentos para uma doença que ninguém tinha verdadeiramente confirmado.
Uma palavra de equilíbrio
Isto não pretende ser uma afirmação de que a enxaqueca é sobrediagnosticada, até porque é genuinamente comum e muitas vezes grave, e os tratamentos modernos para a mesma constituem um verdadeiro avanço. A HII é muito menos comum, e a maioria das dores de cabeça não são causadas por ela. O ponto específico e prático prende-se com os sinais de alerta: quando uma dor de cabeça é acompanhada por acufenos pulsáteis, obscurecimentos visuais ou um padrão relacionado com a pressão, e especialmente quando o tratamento está a falhar, o fundo do olho deve ser examinado antes que o rótulo de enxaqueca seja aceite, porque o custo de falhar este diagnóstico mede-se na visão e no tempo.
Vale especialmente a pena procurar uma segunda opinião médica quando:
- Dores de cabeça intensas surgem acompanhadas por um zumbido rítmico nos ouvidos ou breves perdas de visão.
- A sua dor de cabeça piora ao deitar-se, de manhã ou ao fazer esforços, e o tratamento para a enxaqueca não está a ajudar.
- Ninguém examinou o fundo dos seus olhos ou verificou a pressão dentro da sua cabeça.
- Apresenta qualquer sintoma visual novo ou que esteja a piorar, os quais devem sempre ser levados a sério e assistidos prontamente.
O que nos deixa com a questão que este caso torna urgente: quando um tratamento está a ser intensificado, terá alguém parado para confirmar o diagnóstico através daquele exame simples que poderia mudar tudo, antes que o tempo para agir se esgote?
Este é precisamente o tipo de caso para o qual o CW1 existe: ajudar os doentes a garantir uma segunda opinião médica atempada quando um tratamento está a falhar, e apoiar a comunicação nos cuidados de saúde que assegura que os sinais de alerta são devidamente examinados em vez de serem ignorados na progressão terapêutica.
Nota: este texto relata um caso clínico e não constitui aconselhamento médico. Sintomas visuais novos ou em mudança acompanhados de dor de cabeça merecem atenção imediata, e o passo seguinte correto é uma conversa cuidadosa com um neurologista ou oftalmologista.