Um homem de 65 anos recorreu a nós após viver com dores nas costas durante a maior parte de três anos. Não surgiram da noite para o dia. Instalaram-se lentamente, como estes problemas costumam fazer, começando como uma dor mordaça na zona lombar e crescendo até se tornarem em algo que moldava todo o seu dia. A dor localizava-se na região lombar, mesmo acima da linha da cintura, e com o tempo começou a irradiar. Estendia-se a ambas as pernas, não de forma constante, mas em ondas que iam e vinham.
O que finalmente o levou a consultar não foi a dor em repouso. Foi o que acontecia quando caminhava. Conseguia começar bem, mas após alguns minutos as pernas ficavam pesadas, cansadas, quase como gelatina, e tinha de parar. Sentar-se por um momento, ou inclinar-se para a frente sobre algo, dava-lhe alívio, e depois conseguia continuar por mais uma curta distância antes que o mesmo voltasse a acontecer. Ele explicou-o nos termos mais simples possíveis: já não conseguia passear o seu cão sem parar para descansar.
Esse padrão tem um nome. Os médicos chamam-lhe claudicação neurogénica, e é um dos sinais mais reconhecíveis de que algo na coluna lombar está a comprimir os nervos.
Se tem estado a pesquisar silenciosamente os seus próprios sintomas, este é o conjunto a que vale a pena prestar atenção.
Os sintomas característicos deste tipo de problema na coluna lombar tendem a incluir:
- Dor lombar que se desenvolve ao longo de meses ou anos, em vez de surgir subitamente
- Dor, peso ou cãibras numa ou em ambas as pernas, frequentemente descritas como uma sensação de fraqueza nas pernas ou de que vão falhar
- Sintomas que pioram ao caminhar ou ao estar de pé e que aliviam quando se senta ou se inclina para a frente
- Uma distância de caminhada cada vez menor, em que tolera cada vez menos antes de ter de parar e descansar
- Formigueiro, dormência ou uma sensação de picadas a irradiar pelas pernas abaixo
- Alívio ao inclinar-se para a frente, como apoiar-se num carrinho de compras, um sinal tão comum que ganhou a sua própria alcunha
Nem todas as pessoas com dores nas costas têm isto. Mas quando os sintomas nas pernas surgem a par da dor nas costas, e especialmente quando caminhar é o fator desencadeante, o problema aponta geralmente para os nervos e não para os músculos. Essa única distinção altera quase tudo o que deve ser feito a seguir.
O que o exame mostrou
A sua ressonância magnética era clara e, de certa forma, quase demasiado convincente. Mostrava uma espondilolistese degenerativa ao nível de L4/5. Em linguagem simples, uma vértebra tinha escorregado para a frente sobre a que estava por baixo, avaliada como um escorregamento moderado de grau II. De forma reconfortante, o disco entre as duas ainda parecia saudável, com o seu sinal preservado. Eis, portanto, um homem cujos sintomas e exames de imagem coincidiam perfeitamente. O exame mostrava instabilidade, e instabilidade é o tipo de palavra que direciona um doente diretamente para o bloco operatório.
A primeira recomendação
A primeira avaliação veio da cirurgia da coluna e seguiu a lógica da imagem. A instabilidade era real e visível, pelo que o tratamento proposto foi uma fusão dorsal semirrígida: uma operação para bloquear o segmento em escorregamento com material cirúrgico para que não se pudesse mover mais.
Quando a imagem mostra instabilidade, fundir o segmento instável é uma resposta razoável e bem estabelecida. Esta recomendação não foi descuidada. Foi a resposta de manual àquilo que o exame revelou.
É exatamente por isso que vale a pena contar este caso. O conselho era defensável. Não era um erro ali especado à espera de ser descoberto.
A segunda opinião
Antes de aceitar a cirurgia, ele fez uma coisa que mudou todo o seu percurso. Pediu uma segunda opinião.
Um neurocirurgião reviu a mesma ressonância magnética, o mesmo escorregamento, a mesma medição de grau II, e chegou a uma conclusão marcadamente diferente. Na sua leitura, não havia uma razão urgente para operar. A instabilidade na imagem não justificava, por si só, a colocação de material cirúrgico nas costas, pelo menos não ainda, e certamente não antes de tentar algo menos drástico.
A alternativa era quase decepcionantemente comum:
- Um programa de perda de peso estruturado e supervisionado
- Fisioterapia direcionada para fortalecer os músculos que apoiam a coluna
- Tempo, com um plano claro para reavaliar em vez de pressas
Ele empenhou-se seriamente, e essa é a parte que é fácil de subestimar. Ao longo do meses seguintes, perdeu 25 quilos. À medida que o peso diminuía e os músculos de suporte se fortaleciam, os sintomas desapareceram. Hoje está completamente sem dores. Passeia o seu cão sem parar. Não tem qualquer implante na coluna e nunca pôs os pés num bloco operatório.
Porque é que este caso é importante
Eis a lição, e é mais subtil do que "a cirurgia é má".
Um achado estrutural não exige automaticamente uma correção estrutural. Um exame mostra o aspeto de um corpo. Nem sempre mostra aquilo de que um corpo precisa.
Ambos os médicos eram competentes e ambos leram as imagens corretamente. Não discordaram dos factos. Discordaram sobre o que fazer com esses factos, e essa lacuna é precisamente onde a segunda opinião fez o seu trabalho. Não detetou um erro. Abriu um caminho que a primeira recomendação, isoladamente, tinha fechado de forma silenciosa.
Há também um ponto mais discreto aqui escondido, que diz respeito ao corpo como um todo e não à coluna como uma peça isolada. O escorregamento no exame nunca mudou. O que mudou foi a carga que repousava sobre ele. Vinte e cinco quilos é uma quantidade enorme de força que se retira de uma coluna lombar a cada passo que uma pessoa dá, e o seu corpo respondeu a esse alívio muito melhor do que qualquer pessoa poderia ter prometido antecipadamente.
Uma palavra de equilíbrio
Nada disto é um argumento contra a cirurgia, e seria perigoso lê-lo dessa forma. Existem colunas que precisam genuinamente de estabilização, e existem situações em que a espera causa danos nervosos permanentes. Para alguns doentes, a primeira recomendação é exatamente a correta, e o atraso é o verdadeiro risco. O ponto aqui é mais restrito e útil: quando a decisão é major e difícil de reverter, merece mais do que uma visão informada antes de escolher.
Vale especialmente la pena procurar uma segunda opinião quando:
- O tratamento proposto é major, permanente ou difícil de reverter, como uma fusão espinhal ou qualquer implante
- Lhe é oferecida cirurgia para um problema que ainda não teve uma tentativa justa de tratamento conservador
- Os seus sintomas e o seu exame não coincidem totalmente, ou a explicação simplesmente não lhe parece correta
- Deseja compreender toda a gama das suas opções antes de se comprometer com uma delas
Pedir uma segunda opinião não é um sinal de desconfiança no seu médico. É uma parte normal e sensata de levar a sério uma decisão séria.
O que nos deixa a questão em torno da qual este caso realmente gira, e que vale a pena levar para os seus próprios cuidados: quando é que um achado num exame exige verdadeiramente uma intervenção, e quem toma essa decisão? No final, deve ser você, sentado calmamente entre mais do que uma opinião informada, a escolher o seu caminho de olhos abertos.