Der Krebs, der keine Operation brauchte

Ein 67-jähriger Mann kam zu uns mit einem Wort im Gepäck, das in dem Moment, in dem es ausgesprochen wird, alles verändert: Krebs. Er hatte keine dramatische Geschichte zu erzählen. Er fühlte sich wohl. Es gab keine Schmerzen, kein offensichtliches Zeichen dafür, dass etwas nicht stimmte. Was ihn in diese Situation gebracht hatte, war ein Wert: ein routinemäßiger PSA-Bluttest, der leicht angestiegen war und zu einer Prostatabiopsie führte. Die Biopsie war positiv, und von diesem Moment an war er ein Mann mit Prostatakrebs und einem Operationstermin.

Es lohnt sich, kurz darüber nachzudenken, wie leise eine solche Diagnose meistens kommt, da sie alles Folgende prägt. Die meisten Prostatakarzinome mit geringem Risiko verursachen keinerlei Symptome. Sie kündigen sich nicht an. Sie werden gefunden, nicht gespürt. Das bedeutet, dass viele Männer allein aufgrund eines Laborbefundes und einer Gewebeprobe vom Gefühl vollkommener Gesundheit zum Dasein als Krebspatient übergehen.

Wenn Ihnen gerade gesagt wurde, dass Sie Prostatakrebs haben, Sie sich aber vollkommen gesund fühlen, ist dieser Widerspruch kein Irrtum. Er ist eines der Hauptmerkmale dieser Erkrankung und wichtig für Ihre nächsten Entscheidungen.

Einiges sollte man über diese Diagnose wissen, bevor eine Entscheidung getroffen wird:

• Prostatakrebs im Frühstadium verläuft meist stumm und verursacht in seinen risikoarmen Formen keinerlei Symptome
• Er wird typischerweise durch einen steigenden PSA-Wert im Blut entdeckt und nicht durch das Befinden des Mannes
• Symptome beim Wasserlassen stehen, falls vorhanden, oft in keinem Zusammenhang damit; sie werden eher durch eine gutartige Prostatavergrößerung als durch den Krebs verursacht
• Nicht alle Prostatakarzinome verhalten sich gleich, und der Grad der Aggressivität (Grading) ist von enormer Bedeutung
• Die Hauptrisiken für viele Männer gehen von der Behandlung aus einschließlich dauerhafter Inkontinenz und erektiler Dysfunktion und nicht vom Krebs selbst

Dieser letzte Punkt geht in der Eile, die auf das Wort Krebs folgt, am häufigsten unter.

Was die Biopsie tatsächlich zeigte

Seine Ergebnisse ordneten ihn eindeutig in die Kategorie mit dem geringsten Risiko ein. Der Krebs wurde mit Gleason 6 eingestuft, was der ISUP-Gradgruppe 1 entspricht dem am wenigsten aggressiven Grad, der routinemäßig diagnostiziert wird. Er war lokal begrenzt, befand sich innerhalb der Prostata, und es gab keine Anzeichen dafür, dass er die Kapsel durchbrach oder sich darüber hinaus ausbreitete. Mit anderen Worten: Dies war die langsamste, am stärksten begrenzte Form der Erkrankung die Art, die bei vielen Männern im Laufe ihres Lebens niemals Schaden anrichtet.

Die erste Empfehlung

Die Erstmeinung stammte aus der Urologie und war eindeutig. Es wurde eine Operation empfohlen, und ein Termin für eine radikale Prostatektomie die vollständige Entfernung der Prostata wurde bereits vereinbart.

Wenn ein Patient „Krebs“ hört, ist der Instinkt, ihn vollständig zu entfernen, mächtig ein Impuls, den Patienten und Ärzte teilen. Ihn herauszuschneiden fühlt sich wie die sichere, endgültige Lösung an.

Doch dieser Instinkt hat seinen Preis, und der ist nicht gering. Eine radikale Prostatektomie ist ein großer operativer Eingriff, und selbst in den Händen von Experten birgt er echte Risiken für dauerhafte Harninkontinenz und erektile Dysfunktion. Bei einem Krebs, der so langsam wächst und so begrenzt ist, kann die Operation dem täglichen Leben eines Mannes mehr Schaden zufügen, als es die Erkrankung selbst jemals getan hätte. Er war im Begriff, einen stummen Tumor mit geringem Risiko gegen zwei Nebenwirkungen einzutauschen, die er jeden einzelnen Tag spüren würde.

Die Zweitmeinung

Bevor die Operation durchgeführt wurde, holte er eine Zweitmeinung in der Uro-Onkologie ein, und die Empfehlung war bemerkenswert anders. Statt einer Operation lautete die Empfehlung „Aktive Überwachung“ (Active Surveillance), ganz im Einklang mit der deutschen S3-Leitlinie, die diesen Ansatz bei Erkrankungen mit geringem Risiko ausdrücklich befürwortet.

Der Begriff „Aktive Überwachung“ wird leicht missverstanden, daher sollte man sich klar machen, was er bedeutet und was nicht:

• Es bedeutet nicht, den Krebs zu ignorieren oder nichts zu tun
• Es bedeutet, ihn engmaschig und gezielt zu beobachten, mit regelmäßigen PSA-Bluttests
• Es beinhaltet wiederholte Biopsien im Laufe der Zeit, um sicherzustellen, dass der Krebs seine Eigenschaften nicht verändert hat
• Es hält jede Behandlungsoption vollkommen offen, um beim geringsten Anzeichen eines Fortschreitens der Krankheit sofort reagieren zu können

Die gesamte Logik dahinter ist, dass man einen langsamen, begrenzten Krebs heute nicht behandeln muss, wenn man jede Veränderung morgen zuverlässig rechtzeitig erkennen kann. Die Behandlung wird aufgeschoben, nicht aufgegeben.

Er entschied sich für die Überwachung. Fünf Jahre später zeigt sich kein Fortschreiten der Erkrankung, er benötigte keine Behandlung, leidet weder an Inkontinens noch an erektiler Dysfunktion. Der Krebs wird weiterhin beobachtet und hat bis heute kein Skalpell benötigt.

Warum dieser Fall wichtig ist

Die Lehre daraus widerspricht einem tiefen Instinkt, und genau das macht sie so wichtig.

Prostatakrebs mit geringem Risiko gilt weithin als eine der am meisten übertherapierten Diagnosen in der gesamten Onkologie. Die Gefahr ist nicht nur der Krebs selbst. Es ist auch der Schaden, der durch die Behandlung eines Krebses entsteht, der einem niemals geschadet hätte.

Das Wort Krebs hat ein solches Gewicht, dass es rationales Denken blockieren kann. Es drängt jeden zum Handeln, weil Aktivität sich verantwortungsvoll anfühlt und Beobachten wie Passivität wirkt. Doch bei Erkrankungen mit echtem geringem Risiko haben sich die Leitlinien geändert, eben weil die Daten zeigten, dass eine aggressive Behandlung Männer oft schlechter stellte belastet mit dauerhaften Nebenwirkungen für einen Tumor, der kaum eine echte Bedrohung darstellte. Zu weit getriebene onkologische Vorsicht kann selbst zu einer Quelle von Schäden werden.

Ein Wort der Ausgewogenheit

Dies ist keine Botschaft, dass Prostatakrebs harmlos oder eine Operation falsch ist. Höhergradige und fortgeschrittene Prostatakarzinome sind ernste Erkrankungen und erfordern unbedingt ein entschlossenes Handeln; in diesen Fällen rettet eine Operation Leben. Die Aktive Überwachung erfordert zudem Disziplin von einem Patienten, der die Kontrolltermine auch tatsächlich wahrnimmt, und sie ist nicht für jeden der richtige Weg. Einige Tumoren mit niedrigem Malignitätsgrad schreiten durchaus fort das ist der eigentliche Grund, warum die Überwachung aktiv und nicht passiv erfolgt. Der Punkt ist spezifischer und menschlicher: Eine Diagnose mit geringem Risiko verdient ein ehrliches Gespräch darüber, ob jetzt eine Behandlung erforderlich ist, statt eines automatischen Marsches in den Operationssaal.

Eine Zweitmeinung einzuholen ist besonders ratsam, wenn:

• Ihnen eine große Krebsoperation für einen Tumor empfohlen wurde, der als risikoarm, niedriggradig oder begrenzt beschrieben wird
• Die Aktive Überwachung oder weniger invasive Optionen mit Ihnen nicht klar besprochen wurden
• Die Nebenwirkungen der Behandlung Ihr tägliches Leben ernsthaft beeinträchtigen könnten und Sie diese genau abwägen möchten
• Sie sich zu einem Operationstermin gedrängt fühlen, bevor Sie alle Auswahlmöglichkeiten verstanden haben

Das hinterlässt die Frage, die uns dieser Fall stellt, und es ist eine wirklich schwere Frage: wann hört der sichere, vorsichtige Instinkt, einen Krebs zu entfernen, auf, den Patienten zu schützen, und fängt stattdessen an, ihm zu schaden?

Hinweis: Entscheidungen zur Behandlung von Prostatakrebs sind hochgradig individuell; dies ist ein Einzelfall und kein medizinischer Rat. Wenn dies auf Ihre eigene Situation zutrifft, ist der richtige nächste Schritt ein sorgfältiges Gespräch mit Ihren eigenen Fachärzten.